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Apixaban vs aspirina nei pazienti con ictus criptogenico e cardiopatia atriale: il trial ARCADIA

A cura di Fabio Ambrosino By 8 Febbraio 2024No Comments
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Nei pazienti con ictus criptogenico ed evidenza di cardiopatia atriale (senza fibrillazione atriale), un trattamento con apixaban non riduce il rischio di ictus ricorrente rispetto all’aspirina.

Sono stati pubblicati su JAMA i risultati del trial randomizzato multicentrico di fase III ARCADIA, discussi nel corso dell’International Stroke Conference 2024 (ISC24) (1).

L’analisi ha incluso 1.015 partecipanti (età media: 68 anni; 54,3% donne) con ictus criptogenico ed evidenza di cardiopatia atriale, definita dalla presenza di almeno un criterio tra: una forza terminale dell’onda P superiore a 5000 μV × ms nella derivazione V1, un NT-proBNP superiore a 250 pg/mL o un indice del diametro atriale sinistro di 3 cm/m2 o superiore all’ecocardiogramma.

I partecipanti, i quali non mostravano segni di fibrillazione atriale al momento della randomizzazione, sono stati assegnati a un trattamento con apixaban 5 mg o 2,5 mg, due volte al giorno (n = 507), o a uno con aspirina, 81 mg, una volta al giorno (n = 508).

L’endpoint primario di efficacia era costituito dall’evidenza di un ictus ricorrente a un’analisi time-to-event. Tutti i partecipanti, compresi i 149 che hanno ricevuto una diagnosi di fibrillazione atriale dopo la randomizzazione, sono stati analizzati in base ai gruppi a cui erano stati assegnati. In termini di sicurezza, gli outcome principali erano costituiti dal riscontro di un’emorragia intracranica sintomatica, da quello di altre emorragie gravi e dalla mortalità totale.

A un follow-up medio di 1,8 anni lo studio è stato interrotto per futilità (il numero totale di partecipanti doveva essere di 1.100, con almeno 150 eventi relativi all’endpoint primario) in seguito ai risultati di un’interim analysis pre-specificata. A quel punto, un ictus ricorrente si era verificato in 40 pazienti nel gruppo apixaban (tasso annuo: 4,4%) e in 40 pazienti nel gruppo aspirina (tasso annuo: 4,4%) (HR 1,00 [95% CI: 0,64 – 1,55]; P per il test log-rank = 0,99). Il numero di ictus ricorrenti è risultato paragonabile tra i due gurppi anche considerando solo i soggetti a cui era stata diagnosticata una fibrillazione atriale dopo la randomizzazione (tasso annuo del gruppo apixaban: 1,8%; tasso annuo del gruppo aspirina: 2,2%; HR 0,84 [95% CI: 0,19 – 3,74]).

In termini di sicurezza, un’emorragia intracranica sintomatica si è verificata in 0 pazienti che assumevano apixaban e in 7 pazienti che assumevano aspirina (tasso annuo: 1,1%). Non sono emerse differenze, invece, per quanto riguarda le altre emorragie gravi, riscontrate in 5 pazienti che assumevano apixaban (tasso annuo: 0,7%) e in 5 pazienti che assumevano aspirina (tasso annuo: 0,8%) (HR 1,02 [95% CI: 0,29 – 3,52]), e la mortalità totale, avvenuta in 12 pazienti del gruppo apixaban e in 8 del gruppo aspirina (HR: 1,53 [95% CI: 0,63 – 3,75]).

“I risultati dello studio ARCADIA chiudono il capitolo sulla promessa di trattare i pazienti in base alla presenza di cardiopatia atriale (indipendentemente dall’evidenza di fibrillazione atriale)? Riteniamo che affermarlo sarebbe prematuro”, hanno commentato Gregory M. Marcus e Bruce Ovbiagele, rispettivamente cardiologo e neurologo dell’University of California, in un editoriale pubblicato su JAMA (2). “In particolare, il criterio NT-proBNP, utilizzato per l’arruolamento di oltre la metà di tutti i partecipanti allo studio, potrebbe non essere sufficientemente specifico rispetto alla fisiopatologia prevista”.

Bibliografia

1. Kamel H, Longstreth WT, Tirschwell DL, et al. Apixaban to Prevent Recurrence After Cryptogenic Stroke in Patients With Atrial Cardiopathy: The ARCADIA Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. doi:10.1001/jama.2023.27188.
2. Marcus GM, Ovbiagele B. Anticoagulation for Atrial Cardiopathy in Cryptogenic Stroke. JAMA 2024. doi:10.1001/jama.2023.23916