Nei pazienti affetti da tumori cerebrali, l’epilessia è una comorbidità comune che può manifestarsi sia come sintomo iniziale sia dopo la diagnosi oncologica. Si tratta di un fenomeno che può essere causato da diversi fattori, tra cui uno squilibrio tra neurotrasmettitori eccitatori e inibitori, processi infiammatori, compressione del tessuto cerebrale, insufficiente apporto di ossigeno e vascolarizzazione e fattori genetici.
Il tema è stato al centro della sessione “Epilessia ad eziologia strutturale: focus sull’epilessia tumorale. Approccio farmacologico personalizzato”, tenutasi al 62° congresso nazionale delle Scienze Neurologiche Ospedaliere a Firenze, nel corso della quale Eleonora Rosati, referente del Centro Epilessia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze, ha condiviso importanti informazioni in merito.
Rosati ha ricordato come l’epilessia nei pazienti con tumori cerebrali abbia un impatto negativo sulla qualità di vita e sulla sopravvivenza, sia per gli effetti avversi dei farmaci antiepilettici sia per il controllo insufficiente dell’epilessia e dell’ipereccitabilità neuronale associata alla crescita del tumore. La scelta del trattamento per questi pazienti dovrebbe quindi considerare sempre le specificità legate alla condizione oncologica e alle teorie sull’epilettogenesi oncologica.
Attualmente, ha ricordato Rosati, “non ci sono prove da trial clinici che supportino la selezione di farmaci antiepilettici per i pazienti con tumori cerebrali”, poiché solitamente questi non sono inclusi negli studi. Inoltre, non ci sono evidenze che le caratteristiche del tumore possano guidare la scelta del farmaco. Poiché epilessia e neoplasia condividono meccanismi patogenetici comuni, è possibile che un trattamento efficace contro la crescita tumorale possa avere anche effetti antiepilettici e viceversa.
Alcuni farmaci antiepilettici potrebbero quindi essere preferibili per il loro potenziale effetto antitumorale. Ad esempio, i farmaci che influenzano il sistema glutamatergico, hanno attività gabaergica o regolano le correnti ioniche del cloro, o interferiscono con la via mTOR o la regolazione epigenetica potrebbero essere considerati. Tuttavia, al momento mancano prove robuste sulla loro efficacia antitumorale e sull’effetto antiepilettico rispetto ad altri farmaci.
La scelta del trattamento antiepilettico per i pazienti con tumori cerebrali è complessa e deve considerare diversi fattori. “Se in prima battuta si raccomanda l’impiego di farmaci indicati per l’epilessia focale – ha sottolineato Rosati – le caratteristiche che principalmente orientano il clinico verso una scelta mirata nel singolo paziente sono l’efficacia e la tollerabilità, vista la frequente
farmacoresistenza e l’alta incidenza di eventi avversi in questa popolazione di pazienti”
Inoltre, anche le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche sono cruciali per ridurre le interazioni con altre terapie oncologiche o utilizzate per altre comorbidità. “I farmaci che non siano induttori o inibitori enzimatici sono preferibili”, ha ricordato Rosati. Inoltre, la disponibilità di formulazioni diverse da quelle orali, come quelle per somministrazione endovenosa o soluzione per os, è importante per gestire situazioni urgenti o terminali.”Anche la possibilità di una rapida titolazione può rappresentare un vantaggio, considerando che la necessità di un rapido cambiamento terapeutico o del trattamento di crisi subentranti sono, in questi pazienti, tutt’altro che infrequenti”.
Infine, anche gli effetti sulla comorbidità psichiatrica o cognitiva influenzano la scelta del farmaco. Molecole con bassa probabilità di peggioramento delle performance cognitive e di eventi avversi psichiatrici sono preferibili. Nel caso in cui la monoterapia fallisca, la scelta di una monoterapia alternativa o una politerapia dovrebbe seguire gli stessi criteri validi per altre forme di epilessia. Nella politerapia, l’associazione di farmaci con meccanismi di azione diversi è preferita per aumentare l’efficacia sinergica e ridurre il rischio di eventi avversi.
Non esistono prove definitive, in ultimo, per quanto riguarda la possibilità di interrompere la terapia. Questa decisione può essere presa considerando la prognosi tumorale, la stabilità clinica e la volontà del paziente, previo adeguato consenso informato. “Ulteriori ricerche – ha concluso Rosati – sono necessarie per comprendere come la scelta dei farmaci antiepilettici e la loro eventuale sospensione possano influenzare la crescita tumorale e, di conseguenza, l’epilettogenesi”.
