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Sull’uso terapeutico della neuromodulazione, dalle dipendenze alle patologie neurologiche

Intervista a Graziella Madeo By 20 Marzo 2024Marzo 25th, 2024No Comments
Interviste
Neuromodulazione

Le tecniche di neuromodulazione non invasiva rappresentano una nuova frontiera nell’ambito del trattamento delle patologie psichiatriche e neurologiche. Tecniche come la stimolazione magnetica transcranica (TMS), ad esempio, stanno rivoluzionando l’approccio terapeutico a disturbi complessi come le dipendenze, offrendo nuove speranze laddove le terapie tradizionali si dimostrano spesso insufficienti. Ma le potenziali applicazioni vanno ben oltre questo settore, interessando anche patologie come la Malattia di Alzheimer e il Morbo di Parkinson.

Ne abbiamo parlato con Graziella Madeo, direttore sanitario e responsabile dell’unità di Neuromodulazione e ricerca clinica del centro clinico polispecialistico Brain&Care di Rimini, la quale ci ha offerto una visione d’insieme sullo stato attuale e le prospettive future della neuromodulazione non invasiva, sottolineando l’importanza di un approccio basato su diagnosi accurate e trattamenti calibrati sulle caratteristiche dei singoli pazienti.

Neuromodulazione
Su quali principi si basa l’uso terapeutico delle tecniche di neuromodulazione non invasiva?

Le tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva, tra cui la più studiata e utilizzata è sicuramente la TMS, sono tecniche che permettono di modulare l’attività di determinate aree cerebrali. Si tratta di aree cerebrali che hanno un funzionamento diverso in determinate condizioni patologiche, come identificato nel corso degli anni grazie a studi effettuati in ambito sia clinico che di ricerca preclinica, ad esempio attraverso tecniche di neuroimaging funzionale come la risonanza magnetica funzionale o la PET. Questi studi ci hanno permesso di capire che in determinate condizioni patologiche – come ad esempio la depressione, l’ansia e o le dipendenze – esistono alterazioni funzionali su cui è possibile agire attraverso le tecniche di neuromodulazione.

Qual è il razionale dell’impiego delle tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva nell’ambito delle dipendenze?

Quello che si è visto, sia in studi preclinici su modelli animali che in studi su soggetti umani, è che le dipendenze si associano a un ipoattività delle aree frontali, quelle che ci permettono di mettere in atto processi decisionali adeguati e di inibire i comportamenti che possono avere un significato svantaggioso per l’individuo. La ridotta attività delle aree frontali è accompagnata ad una iperattività dei circuiti più profondi, quelli del sistema limbico, coinvolti nel processo della gratificazione. Le sostanze d’abuso o alcuni comportamenti (tipici delle dipendenze comportamentali, vedi il gioco d’azzardo patologico) hanno un’azione su questi circuiti, la cui stimolazione cronica determina uno squilibrio tra le aree del controllo (aree frontali) e le aree libiche della gratificazione, che essendo iperattivate a determinati stimoli condizionanti prendono, in un certo senso, il sopravvento.
Ciò fa sì che nel tempo si sviluppino delle cosiddette memorie patologiche. Si tratta spesso di memorie associative che determinano degli automatismi nel comportamento dell’individuo. È tipico, ad esempio, che il soggetto con dipendenza venga stimolato se si trova in un determinato luogo, se vede un certo bar o rivive una specifica sensazione. L’ipoattività delle aree frontali porta l’individuo a sviluppare un comportamento compulsivo automatico sganciato dalla sua capacità decisionale. Le tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva ci permettono di intervenire su questa alterazione.

Come funziona la stimolazione magnetica transcranica?

La TMS ci permette di modulare l’attività cerebrale utilizzando degli impulsi elettromagnetici inviati a determinate frequenze. Attraverso una bobina poggiata sulla testa del paziente possiamo erogare impulsi ad alta frequenza, facilitando l’attività neuronale di una data area cerebrale e potenziando la trasmissione sinaptica. Ripetendo queste sessioni di stimolazione nel tempo secondo determinati protocolli, abbiamo la possibilità di agire sulla plasticità cerebrale: la capacità del nostro cervello di fare memoria. In questo modo facciamo sì che quella riattivazione funzionale dell’area stimolata si mantenga anche a lungo termine.
Quando questi impulsi vengono erogati a bassa frequenza, invece, ad esempio a un Hertz, si ha un effetto inibitorio, andando cioè a ridurre l’attività dell’area cerebrale sottoposta alla stimolazione. Questo tipo di stimolazione si utilizza quindi quando una determinata area cerebrale si trova in una condizione di iperattivazione.

I protocolli terapeutici sono standardizzati o definiti in base alle caratteristiche del singolo paziente?  

Si tratta di tecniche che derivano dall’ambito della ricerca sperimentale. Capire su quali aree cerebrali agire, quali protocolli utilizzare, quali caratteristiche cliniche e biologiche ci possono permettere di monitorare la risposta al trattamento sono aspetti che stanno assumendo una rilevanza sempre maggiore. Un concetto molto importante è che le tecniche di neuromodulazione non sono un trattamento, ma uno strumento utile a erogare un trattamento. Perché sia terapeutico, quindi, questo strumento deve essere calibrato sulle esigenze cliniche e biologiche dell’individuo.
Il punto di partenza è una diagnosi corretta e accurata. Nell’ambito delle dipendenze, ad esempio, l’inquadramento diagnostico non deve riguardare solo i sintomi tipici, come la perdita del controllo o la compulsione, ma anche i sintomi associati come ansia, depressione, disturbi del sonno. È molto tipico trovarsi di fronte soggetti dipendenti da alcol che utilizzano questa sostanza quasi a scopo terapeutico per ottenere un effetto ansiolitico.
Abbiamo dei protocolli di riferimento, tuttavia essi devono tener conto della sintomatologia complessiva per definire la tipologia di stimolazione, se di tipo eccitatorio o inibitorio, le aree da stimolare, la durata dei trattamenti, il numero di sessioni giornaliere. Oggi grazie agli studi clinici, di neuroimaging e neurofisiologici abbiamo sempre più dati che ci dicono quali aree è più utile stimolare per agire, ad esempio, sui sintomi associati come ansia e depressione. I trattamenti per la dipendenza devono sicuramente coinvolgere le aree frontali, generalmente con dei protocolli di stimolazione di tipo eccitatorio finalizzati a ripristinare la loro funzione, per ridurre il comportamento compulsivo ed il craving, ma in relazione alla sintomatologia associata è possibile trattare anche aree cerebrali diverse.

Neuromodulazione
Quali sono le evidenze attualmente disponibili circa l’efficacia di questo tipo di interventi terapeutici?

Dobbiamo innanzitutto distinguere tra ambito psichiatrico e neurologico. In ambito psichiatrico la TMS ha delle evidenze importanti, in termini sia di efficacia che di sicurezza, per quanto riguarda i casi di depressione maggiore resistente, che purtroppo rappresentano almeno il 70% dei casi di depressione. La Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l’utilizzo della TMS per questa condizione già nel 2008. Ci sono moltissimi studi in letteratura, anche randomizzati, in doppio cieco e con un gruppo di controllo sham, ovvero con soggetti sottoposti a una stimolazione non efficace. Ci sono poi analisi che hanno mostrato l’efficacia di nuovi protocolli intensivi, definiti protocolli accelerati, che concentrano l’intervento anche in una o due settimane. Uno studio condotto dalla Stanford University ha dimostrato che questi protocolli possono avere un’efficacia sui sintomi depressivi anche dell’80%.
Altri ambiti in cui la TMS ha dimostrato efficacia e sicurezza sono poi il disturbo ossessivo compulsivo o le forme di depressione associate ad ansia. Ma l’FDA ha approvato la TMS anche per la dipendenza da nicotina, ad esempio. Più recentemente, nel 2021, la TMS ha ottenuto anche il marchio della Comunità Europea per il trattamento delle dipendenze da sostanze psicoattive, tra cui rientrano tutte le sostanze, dalla cocaina al THC.

E per quanto riguarda le applicazioni in ambito neurologico?

La TMS sta trovando un campo di applicazione anche in ambito neurologico. Le evidenze sono però sempre più forti a supporto del fatto che la TMS può essere un utile trattamento aggiuntivo, ad esempio, per i disturbi legati alla Malattia di Alzheimer. Ci sono studi che ci dicono che i soggetti che si sottopongono a TMS delle aree frontali, soprattutto dell’area prefrontale dorsolaterale di sinistra, hanno un miglioramento delle performance esecutive, quindi dell’attenzione e della concentrazione. Altri studi hanno mostrato che se andiamo a stimolare altre aree cerebrali, come il precuneo, è possibile ottenere una stabilizzazione della progressione dei disturbi della memoria.
Un altro ambito in cui la TMS trova un razionale di applicazione, infine, è quello della Malattia di Parkinson. Perché, come sappiamo, questa è caratterizzata anche da importanti sintomi non motori, tra cui i più frequenti sono la depressione e l’ansia. Quindi la TMS e le altre tecniche di neuromodulazione stanno iniziando ad essere più impiegate anche in questo contesto. Naturalmente, devono sempre essere considerate come uno strumento terapeutico alla stregua degli altri già a disposizione, da inserire quindi in un percorso terapeutico multidisciplinare integrato.

Intervista a cura di Fabio Ambrosino