Nell’amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CM) l’ictus ischemico e il TIA non si verificano solo in presenza di fibrillazione atriale: una quota non trascurabile di pazienti va incontro a tromboembolia anche in ritmo sinusale, con il rischio concreto di sottostimare la vulnerabilità cerebrovascolare se ci si affida esclusivamente a ritmo e CHA₂DS₂-VASc.
In questo scenario, un lavoro osservazionale pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology propone di spostare l’attenzione dalla sola aritmia alla “miopatia atriale” misurata con ecocardiografia speckle tracking, suggerendo che la disfunzione meccanica dell’atrio sinistro possa diventare un indicatore clinicamente utilizzabile di rischio tromboembolico (1).
Il gruppo del National Amyloidosis Centre (University College London), con principal investigator Aldostefano Porcari (attivo tra Londra e Università di Trieste), ha analizzato una coorte di 2.310 pazienti con ATTR-CM seguiti dal 2003 al 2023. L’analisi principale si è concentrata su 873 soggetti in ritmo sinusale e non in terapia anticoagulante. Età media 77 anni, prevalenza maschile (82%), CHA₂DS₂-VASc medio 4.
La funzione dell’atrio sinistro è stata quantificata con lo strain di contrazione (LASc). La dissociazione elettromeccanica atriale (AEMD) è stata definita come ritmo sinusale all’ECG associato ad assenza di contrazione atriale allo strain.
Nel follow-up mediano di 34 mesi, il 5% ha avuto ictus/TIA, il 30,8% ha sviluppato fibrillazione atriale e il 58,4% è deceduto. L’AEMD, presente nel 13,2% dei pazienti senza FA al basale, si è associata a un rischio quasi triplicato di ictus/TIA e più che raddoppiato di nuova FA; tra i pazienti con AEMD che hanno avuto un evento cerebrovascolare, solo l’11,8% aveva una diagnosi pregressa di FA, dato coerente con un meccanismo trombogenico non mediato dall’aritmia documentata.
Inoltre, il LASc ha mostrato un gradiente prognostico netto: valori <4% si associavano a un rischio di ictus a un anno circa dieci volte superiore rispetto a valori >7%. L’integrazione dei parametri di strain nei modelli predittivi migliorava il beneficio clinico netto rispetto al solo CHA₂DS₂-VASc, soprattutto in prossimità delle soglie decisionali per l’avvio dell’anticoagulazione.
Nei pazienti con ATTR-CM, quindi, l’assenza di FA non equivale automaticamente a basso rischio; e, in presenza di ictus/TIA o di profili clinici suggestivi (età avanzata, scompenso, fenotipi da ipertrofia, comorbidità tipiche), la valutazione della meccanica atriale sinistra potrebbe aggiungere informazione rispetto a score pensati per altri contesti.
Al tempo stesso, l’ipotesi di un’anticoagulazione “preventiva” guidata dallo strain, pur razionale, resta non dimostrata e deve confrontarsi con il bilancio rischio-beneficio, inclusi sanguinamenti e fragilità: servono studi prospettici prima di tradurre questi segnali in cambiamenti sistematici di pratica.
Bibliografia
1. Porcari A, Dal Passo B, Venneri L, et al. Atrial Mechanical Contraction Predicts Cerebrovascular Risk in Patients With Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy and Sinus Rhythm. J Am Coll Cardiol 2026; S0735-1097(25)10564-0. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.12.033.
