Nei pazienti con fibrillazione atriale sopravvissuti a un’emorragia intracranica, la prevenzione dell’ictus ischemico resta uno dei problemi clinici più complessi. I risultati dello studio ENRICH-AF – presentati a ESC Congress 2026, il meeting annuale dell’European Society of Cardiology tenutosi a Monaco di Baviera dal 28 al 31 agosto – mostrano che l’anticoagulazione con edoxaban non riduce in modo significativo il rischio complessivo di ictus o embolia sistemica rispetto all’assenza di anticoagulazione, mentre aumenta in maniera rilevante i sanguinamenti maggiori.

Lo studio nasce da una lacuna importante nelle evidenze disponibili: i pazienti con precedente emorragia intracranica sono stati generalmente esclusi dai grandi trial registrativi sugli anticoagulanti orali, nonostante presentino contemporaneamente un elevato rischio tromboembolico e un rischio emorragico particolarmente alto. Il trial ENRICH-AF è stato quindi progettato per valutare efficacia e sicurezza dell’anticoagulazione in questa popolazione ad alta vulnerabilità.

Il trial, investigator-initiated, open-label con valutazione in cieco degli endpoint, ha coinvolto 174 centri in 20 Paesi e ha arruolato 948 pazienti, con età media di 77 anni e una quota femminile del 39%. I partecipanti sono stati randomizzati a edoxaban 60 mg/die, con riduzione a 30 mg secondo indicazione, oppure a nessuna anticoagulazione, comprendendo sia l’assenza di terapia antitrombotica sia la monoterapia antiaggregante a discrezione del clinico. Nel 2023 il Data and Safety Monitoring Board ha raccomandato di non includere ulteriormente pazienti con emorragia intraparenchimale lobare o emorragia subaracnoidea della convessità per motivi di sicurezza.

Dopo un follow-up medio di 28 mesi, l’endpoint primario di efficacia – ictus ischemico o emorragico ed embolia sistemica – si è verificato nell’11,8% dei pazienti trattati con edoxaban e nel 12,8% di quelli non anticoagulati, senza differenze statisticamente significative (HR 0,88; IC 95% 0,61–1,26; p=0,48). Edoxaban ha ridotto significativamente l’ictus ischemico e l’infarto miocardico, ma questo vantaggio è stato compensato da un aumento quasi triplo dell’ictus emorragico.

Il segnale di sicurezza è stato ancora più netto. I sanguinamenti maggiori secondo i criteri ISTH si sono verificati nell’11,6% dei pazienti trattati con edoxaban contro il 5,2% del gruppo senza anticoagulazione, con un rischio più che raddoppiato (HR 2,23; IC 95% 1,39–3,59; p<0,001).

I risultati non supportano quindi l’impiego routinario di edoxaban nei pazienti non selezionati con fibrillazione atriale dopo emorragia intracranica e rafforzano la necessità di una valutazione individuale del bilancio tra rischio ischemico e rischio di recidiva emorragica.

Particolarmente rilevante appare, in questo senso, il segnale di sicurezza osservato nei pazienti con forme emorragiche più probabilmente associate a un elevato rischio di recidiva, tanto da determinare una modifica dell’arruolamento durante il trial. ENRICH-AF non chiude quindi il dibattito sull’anticoagulazione dopo emorragia intracranica, ma suggerisce che il problema non possa essere affrontato con una strategia uniforme.