Dopo un confronto tra tutti gli interventi farmacologici per il trattamento degli episodi di emicrania acuta negli adulti è emerso che, nonostante negli ultimi anni siano state introdotte nuove opzioni terapeutiche, alcuni farmaci della classe dei triptani continuano a essere la prima opzione di trattamento nella maggior parte dei casi.
La gestione degli episodi acuti di emicrania, che affligge più di due miliardi di persone nel mondo oltre a essere la causa principale di disabilità nelle donne tra i 15 e i 49 anni, a oggi consiste in interventi farmacologici volti a fornire un sollievo rapido e duraturo o la libertà completa dal dolore, utilizzando cinque diverse categorie di farmaci: antipiretici (paracetamolo), ditani (lasmiditan), gepanti (rimegepant e ubrogepant), FANS (acido acetilsalicilico, celecoxib, diclofenac potassio, ibuprofene, naprossene sodico e fenazone) e triptani (almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan e zolmitriptan).
I risultati di una network meta-analysis pubblicata di recente sul BMJ hanno suggerito che alcuni triptani – eletriptan, rizatriptan, sumatriptan e zolmitriptan – dovrebbero essere considerati il trattamento di prima scelta per gli episodi acuti di emicrania, grazie alla loro capacità di indurre una rapida e prolungata liberazione dal dolore. Sebbene la recente introduzione di lasmiditan, rimegepant e ubrogepant abbia ampliato le opzioni per il trattamento acuto dell’emicrania, il costo elevato di questi nuovi farmaci – unito ai notevoli effetti avversi del lasmiditan – ne suggeriscono l’uso come opzioni di terza scelta. Tra le opzioni di seconda scelta – efficaci quanto i ditani e i gepanti ma meno costose – ci sono ibuprofene, acido acetilsalicilico, diclofenac potassio e altri due triptani: almotriptan e frovatriptan.
“Vale la pena sottolineare che i gepanti e i ditani sono stati sviluppati perché non tutti i pazienti traggono beneficio dai triptani, sia per mancanza di efficacia, sia per la presenza di effetti collaterali, sia perché sono controindicati a causa del loro effetto sui vasi sanguigni. Pertanto, questi nuovi farmaci non sono stati sviluppati per sostituire i triptani, ma per ampliare l’armamentario terapeutico” ha commentato a Science Media Center Eloisa Rubio-Beltran, neuroscienziata del King’s College di Londra. “Tuttavia, questo studio evidenzia la necessità di ulteriori ricerche sulla fisiopatologia dell’emicrania, che consentiranno di scoprire nuovi bersagli e quindi nuove opzioni terapeutiche a beneficio di tutte le popolazioni di pazienti”.
Gli outcome primari dello studio erano la percentuale di partecipanti liberi dal dolore a due ore dalla somministrazione del farmaco e la percentuale di partecipanti che hanno mantenuto la libertà dal dolore fino a 24 ore dopo la somministrazione, in entrambi i casi senza l’uso di terapie di salvataggio.
Gli autori della revisione hanno identificato inizialmente 184 studi randomizzati e controllati in doppio cieco pubblicati tra il 1991 e il 2023, dai quali sono stati selezionati 137 trial da includere nella network meta-analysis, con 62.682 partecipanti assegnati al trattamento medicinale e 26.763 al placebo. I partecipanti erano pazienti ambulatoriali con una diagnosi di emicrania secondo la International Classification of Headache Disorders.
“Questo lavoro era necessario e avrà un impatto non solo sugli studi futuri, ma anche sulle linee guida per il trattamento dell’emicrania e sulla definizione delle politiche di intervento. I futuri studi clinici dovrebbero valutare l’efficacia dei nuovi farmaci non solo rispetto al placebo, ma anche rispetto ai trattamenti attuali, per valutarne l’efficacia in popolazioni simili” ha aggiunto Rubio-Beltran, che ha inoltre approvato il coinvolgimento dei pazienti nel disegno dello studio: “Il coinvolgimento di persone con emicrania nella progettazione di questo studio dovrebbe costituire un precedente nel campo e diventare la norma negli studi futuri”. La revisione è stata infatti progettata da un gruppo internazionale di medici e di persone con esperienza diretta di emicrania, e un rappresentante dei pazienti è stato inserito come co-autore.
Tutti gli interventi attivi sono risultati più efficaci del placebo per la liberazione dal dolore a due ore (odds ratio da 1,73 (95% CI 1,27-2,34) per il naratriptan a 5,19 (4,25-6,33) per l’eletriptan) e la maggior parte di essi è risultata efficace anche per la liberazione dal dolore prolungata da due a 24 ore dopo la somministrazione, tranne il paracetamolo e il naratriptan (odds ratio 1,66 (0,68-4,04) e 1,57 (0,76-3,25), rispettivamente). Quando gli interventi attivi sono stati confrontati tra loro, l’eletriptan è risultato superiore a quasi tutti gli altri farmaci per il raggiungimento della libertà dal dolore a due ore, seguito da rizatriptan, sumatriptan e zolmitriptan (odds ratio da 1,35 a 3,01). Per la libertà dal dolore sostenuta fino a 24 ore, gli interventi più efficaci sono stati eletriptan (odds ratio da 1,41 a 2,73) e ibuprofene (odds ratio da 3,16 a 4,82).
Per quanto riguarda gli eventi avversi, le vertigini erano più comunemente associate a lasmiditan, eletriptan, sumatriptan e zolmitriptan (odds ratio da 1,14 a 3,19). Affaticamento e sedazione si sono verificati più frequentemente con eletriptan (odds ratio da 1,34 a 2,63) e lasmiditan (odds ratio da 1,33 a 2,50). La parestesia era più spesso associata al lasmiditan (odds ratio da 1,28 a 1,50), al sumatriptan (odds ratio rispetto al placebo 1,18 (95% CI 1,04 – 1,32)) e allo zolmitriptan (odds ratio da 1,18 a 1,50). Anche la nausea era più probabile con lasmiditan, sumatriptan, zolmitriptan e ubrogepant (odds ratio da 1,19 a 2,22). Il paracetamolo, al contrario, aveva meno probabilità di essere associato alla nausea (odds ratio da 0,44 a 0,56) ma più probabilità di essere associato alla tossicità epatica (odds ratio da 6,40 a 7,69). Eletriptan è stato l’unico intervento più frequentemente associato a dolore o fastidio al petto (odds ratio da 1,42 a 7,69).
In conclusione, gli stessi autori hanno sottolineato alcune limitazioni all’interno di uno studio così esteso: l’ampia eterogeneità degli studi esaminati può significare una fiducia “bassa o molto bassa” in alcuni confronti tra farmaci; inoltre il lavoro si basa sugli effetti medi del trattamento e non è in grado di dare informazioni a livello di singolo paziente.
Bibliografia
