Le linee guida 2026 per la gestione precoce dei pazienti con ictus ischemico acuto, frutto del lavoro congiunto dell’American Heart Association (AHA) e dell’American Stroke Association (ASA), sostituiscono la versione del 2018 e l’aggiornamento del 2019 per riflettere i recenti progressi e le nuove evidenze scientifiche relative ai pazienti a rischio di sviluppare malattie cerebrovascolari (1). Le raccomandazioni aggiornate, coordinate da Shyam Prabhakaran (University of Chicago, IL) e pubblicate su Stroke, hanno lo scopo di fornire una serie aggiornata e basata sulle evidenze delle raccomandazioni, dalla valutazione preospedaliera al trattamento acuto e alla gestione precoce delle complicanze in ospedale.
L’ictus ischemico resta una delle principali cause di morte e disabilità a livello globale: rappresenta infatti oltre l’80% di tutti gli ictus negli Stati Uniti e oltre il 60% di tutti gli ictus a livello globale. L’ictus è anche una delle principali cause di morte e disabilità (2). Quasi la metà delle persone che sopravvivono per più di sei mesi dopo un ictus sono dipendenti in almeno un’attività della vita quotidiana, e il danno cerebrale cumulativo causato dall’ictus e dagli eventi ricorrenti contribuisce ulteriormente al successivo declino cognitivo (3). Analogamente alla sua incidenza, la mortalità per ictus ha un impatto sproporzionato sulle persone con determinanti socioeconomici o sociali sfavorevoli per la salute.
Rispetto alla versione precedente, questo documento rafforza il concetto di stroke system of care, sottolineando l’integrazione tra emergenza territoriale e centri dotati di capacità endovascolare. Le mobile stroke unit vengono riconosciute come strumenti in grado di anticipare diagnosi e trombolisi in sicurezza nei pazienti eleggibili, con beneficio rispetto ai percorsi convenzionali. In ambito preospedaliero viene raccomandata la necessità di considerare le caratteristiche del sistema sanitario locale e di effettuare il trasporto diretto all’ospedale più vicino in grado di eseguire la trombectomia endovascolare (EVT), in assenza di sistemi ben funzionanti con processi di trasporto interospedaliero rapidi.
Sul piano terapeutico, la trombolisi endovenosa si conferma uno dei cardini della gestione medica dei pazienti con ictus ischemico acuto. Alla luce di studi che ne hanno documentato la non inferiorità e i potenziali vantaggi del tenecteplase endovenoso, viene riconosciuta la possibilità di utilizzare questo o l’alteplase nella finestra delle 4,5 ore. Viene ribadita la necessità di trattare tempestivamente i pazienti con deficit disabilitanti, indipendentemente dal punteggio NIHSS, senza attendere imaging avanzato. Nei casi a tempo di esordio ignoto o tra 4,5 e 9 ore, la trombolisi può essere considerata in presenza di criteri di mismatch documentati con tecniche di imaging avanzato. Nei deficit non disabilitanti, invece, non è dimostrato un beneficio della trombolisi e dovrebbe essere preferita la duplice terapia antiaggregante. Gli studi più recenti non supportano l’impiego di farmaci antitrombotici adiuvanti in associazione alla trombolisi, che pertanto non sono raccomandati.
La trombectomia meccanica rimane trattamento standard nei pazienti con occlusione di grosso vaso ma le indicazioni si estendono a popolazioni precedentemente considerate non eleggibili, inclusi soggetti con core ischemico più ampio selezionati mediante imaging. Una forte raccomandazione riguarda inoltre l’occlusione dell’arteria basilare entro 24 ore dall’esordio, in presenza di NIHSS ≥10, sulla base di evidenze di miglioramento degli esiti funzionali rispetto alla sola terapia medica. Per la prima volta vengono incluse indicazioni sull’approccio interventistico nei pazienti pediatrici, riconoscendo l’importanza della diagnosi precoce e la potenziale sicurezza delle procedure endovascolari in casi selezionati.
Le linee guida aggiornano anche la gestione glicemica dei pazienti con ictus ischemico: non è raccomandato un controllo intensivo nell’intervallo compreso tra 80 e 130 mg/dL. Analogamente, una riduzione aggressiva della pressione arteriosa sistolica al di sotto di 140 mm Hg dopo trombolisi o trombectomia, anche in presenza di riperfusione completa, non ha mostrato vantaggi funzionali e può essere dannosa.
Nel complesso, il documento consolida le strategie di riperfusione e ne ampliano le indicazioni in sottogruppi selezionati. Secondo le autrici e gli autori sono ancora presenti aree di incertezza che richiederanno ulteriori studi, ma le linee guida 2026 forniscono un quadro aggiornato e pragmatico per la gestione dell’ictus ischemico acuto nelle sue fasi iniziali.
Bibliografia
1. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2026; published online on January, 26. Doi:10.1161/STR.0000000000000513
2. Agarwalla PK, Stapleton CJ, Ogilvy CS. Craniectomy in acute ischemic stroke. Neurosurgery. 2014;74:S151–S162. Doi: 10.1227/NEU.0000000000000226
3. Hernandez-Duran S, Walter J, Behmanesh B, et al. Surgical infarct volume reduction and functional outcomes in patients with ischemic cerebellar stroke: results from a multicentric retrospective study. J Neurosurg. 2024;141:1681–1686. Doi: 10.3171/2024.3.JNS232883
