Per oltre quarant’anni il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ha fornito alla psichiatria un linguaggio condiviso, rendendo più riproducibile la diagnosi e facilitando il dialogo tra clinica e ricerca. Ma proprio il modello categoriale affermatosi con il DSM-III nel 1980 mostra oggi alcuni dei suoi limiti più evidenti: i confini tra i disturbi sono spesso permeabili, la comorbilità rappresenta più la regola che l’eccezione e sintomi clinicamente rilevanti come anedonia, irritabilità, alterazioni cognitive o disturbi del sonno attraversano diagnosi differenti. È da questa constatazione che prende forma la roadmap per il futuro DSM elaborata dalla Future DSM Strategic Committee dell’American Psychiatric Association (APA), istituita nel 2024 e presieduta da Maria A. Oquendo, della University of Pennsylvania. L’obiettivo non è abolire le categorie diagnostiche, ma costruire attorno a esse una rappresentazione più articolata del paziente.
La proposta, illustrata nel 2026 in una serie di contributi sull’American Journal of Psychiatry, prevede una formulazione organizzata attorno a quattro grandi componenti. Resterebbero innanzitutto le diagnosi categoriali, con diversi livelli di specificità, gravità e comorbilità e mantenendo l’allineamento con l’ICD. A queste si aggiungerebbero dimensioni transdiagnostiche, biomarcatori e fattori biologici quando sostenuti da evidenze sufficienti, e una valutazione sistematica del contesto: funzionamento, qualità di vita, fase dello sviluppo, determinanti socioeconomici, culturali e ambientali della salute. Il risultato sarebbe quindi non una semplice lista più lunga di criteri, ma una formulazione diagnostica multilivello, capace di descrivere simultaneamente “quale” disturbo presenta il paziente e “come” quel disturbo si esprime nella singola persona.
Il nodo della dimensionalità è probabilmente quello di maggiore interesse anche per la neurologia. Molte manifestazioni neuropsichiatriche, dalla compromissione cognitiva all’apatia, dall’impulsività alla disregolazione affettiva, non appartengono in modo esclusivo a una singola categoria. Possono comparire, con intensità e combinazioni differenti, nei disturbi dell’umore, nelle psicosi, nei disturbi neurocognitivi o nelle patologie neurologiche. Una nosografia esclusivamente categoriale obbliga invece a individuare soglie diagnostiche discrete all’interno di fenomeni spesso continui. Il futuro DSM dovrebbe conservare le soglie necessarie alla decisione clinica, ma affiancarle a misure dimensionali in grado di caratterizzare meglio gravità, eterogeneità e sovrapposizione tra sindromi.
Questa impostazione avvicina il DSM ad alcune linee di ricerca sviluppatesi negli ultimi anni senza tuttavia sovrapporsi a esse. Il Research Domain Criteria (RDoC) del National Institute of Mental Health, per esempio, studia la psicopatologia attraverso dimensioni neurocomportamentali che attraversano le categorie tradizionali e integra livelli di analisi che vanno dai geni e dai circuiti neurali al comportamento e al self-report. RDoC, tuttavia, rimane esplicitamente un framework per la ricerca e non uno strumento diagnostico. Anche la Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) propone una classificazione empirica e dimensionale della psicopatologia, organizzando segni e sintomi in una struttura gerarchica derivata dalle loro correlazioni. La direzione immaginata dall’APA può quindi essere letta come un tentativo pragmatico di portare alcuni principi della ricerca dimensionale all’interno di uno strumento destinato alla pratica clinica, senza rinunciare alla continuità con la nosografia esistente.
Particolarmente delicata è l’apertura ai biomarcatori. Neuroscienze, genetica, neuroimaging e biologia computazionale hanno prodotto una crescente quantità di informazioni sui correlati biologici dei disturbi mentali, ma nella maggior parte dei casi non esistono ancora marker dotati di sensibilità, specificità e validità clinica sufficienti per definire autonomamente una diagnosi psichiatrica. La roadmap riconosce esplicitamente questa distanza tra promessa scientifica e applicabilità: i biomarcatori dovrebbero essere incorporati solo quando adeguatamente validati. Per neurologi e psichiatri è un passaggio cruciale. L’obiettivo non sembra essere una “biologizzazione” della diagnosi, quanto piuttosto la costruzione di una nosologia capace di integrare, quando disponibili, dati biologici con fenotipo clinico, traiettoria evolutiva e contesto.
Analogo rilievo assume il recupero di funzionamento e qualità di vita. Due pazienti che soddisfano gli stessi criteri diagnostici possono avere un impatto radicalmente diverso sulle relazioni, sull’autonomia, sul lavoro e sulla partecipazione sociale. Secondo il gruppo APA, sintomi, funzionamento e qualità di vita costituiscono dimensioni correlate ma non intercambiabili e consentono di descrivere meglio sia il carico di malattia sia l’evoluzione clinica. Anche in questo caso emerge una convergenza con una medicina più orientata agli outcome rilevanti per il paziente, particolarmente importante nelle condizioni croniche neurologiche e psichiatriche.
Il progetto dovrà però confrontarsi con problemi metodologici tutt’altro che marginali. Aumentare il numero di dimensioni considerate può migliorare la validità descrittiva, ma rischia anche di rendere la diagnosi più complessa e meno utilizzabile nella pratica quotidiana. Rimangono da definire gli strumenti con cui misurare i domini transdiagnostici, le soglie clinicamente significative, la loro applicabilità interculturale e il peso da attribuire ai diversi livelli della formulazione. Sarà inoltre essenziale preservare la compatibilità con l’ICD-11, che costituisce lo standard globale per la registrazione e la classificazione delle malattie e che già attribuisce particolare importanza all’utilità clinica e alle evidenze sulle relazioni tra i disturbi.
Un secondo cambiamento riguarda il processo stesso di revisione. L’APA immagina un DSM sempre più simile a un “living document”, aggiornabile in modo regolare sulla base di evidenze scientifiche sottoposte a valutazione e del contributo di clinici, ricercatori e persone con esperienza diretta dei disturbi mentali. Già il DSM-5-TR viene aggiornato attraverso modifiche approvate di criteri, testo e codici, ma la roadmap punta a rendere questa capacità di evoluzione una caratteristica strutturale del futuro manuale. Nello stesso quadro è stata proposta anche la sostituzione di “Statistical” con “Scientific” nel nome DSM, a indicare il passaggio dalle originarie esigenze di classificazione statistica a una funzione più esplicitamente clinica e scientifica. Al momento, tuttavia, si tratta di una direzione strategica e non dell’annuncio di una nuova edizione già definita.
La sfida sarà quindi trovare un equilibrio tra stabilità e innovazione. Le categorie diagnostiche continuano a essere indispensabili per comunicazione clinica, decisioni terapeutiche, epidemiologia e organizzazione dei servizi; allo stesso tempo, una crescente quantità di evidenze mostra che non esauriscono la complessità della psicopatologia. Integrare categorie, dimensioni transdiagnostiche, funzionamento, contesto e, quando maturi, biomarcatori potrebbe avvicinare la classificazione alla realtà osservata quotidianamente da psichiatri e neurologi. Più che una rottura con il DSM attuale, la roadmap dell’APA indica dunque una possibile evoluzione: dalla diagnosi intesa come assegnazione a una casella alla diagnosi come formulazione multidimensionale, dinamica e sempre più informata dalla convergenza tra clinica e neuroscienze.
