Il panorama del trattamento dell’ictus ischemico acuto è in costante evoluzione, spinto da una ricerca incessante volta a migliorare gli esiti per i pazienti. Due nuovi studi, recentemente pubblicati sul New England Journal of Medicine e sul JAMA, hanno portato nuove evidenze sull’utilizzo di tenecteplase, un potente agente trombolitico, nella gestione dell’ictus causato da occlusione di grandi vasi (LVO) (1,2). Questi studi, il trial BRIDGE-TNK e il trial ANGEL-TNK, offrono approfondimenti cruciali sia sull’uso di tenecteplase somministrata per via endovenosa prima della trombectomia, sia sulla sua applicazione intra-arteriosa a seguito di una trombectomia.
Il trial BRIDGE-TNK è stato un’indagine multicentrica, randomizzata e in aperto, con una valutazione degli esiti condotta in cieco. Realizzato in Cina, lo studio mirava a stabilire la sicurezza e l’efficacia di tenecteplase endovenosa somministrata prima della trombectomia endovascolare. I partecipanti erano pazienti colpiti da ictus ischemico acuto da LVO, giunti in ospedale entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi e candidabili alla trombolisi.
Lo studio ha coinvolto 550 pazienti, equamente divisi in due gruppi: 278 hanno ricevuto tenecteplase seguita da trombectomia, mentre 272 sono stati sottoposti alla sola trombectomia. L’obiettivo primario era valutare l’indipendenza funzionale dei pazienti a 90 giorni, misurata con un punteggio di 0-2 sulla scala di Rankin modificata (mRS). Tra gli esiti secondari figuravano la ricanalizzazione prima e dopo la trombectomia, mentre la sicurezza è stata monitorata attraverso l’incidenza di emorragia intracranica sintomatica (sICH) entro 48 ore e la mortalità a 90 giorni.
I risultati del trial BRIDGE-TNK, pubblicati sul New England Journal of Medicine, mostrano un dato significativo: il 52,9% dei pazienti trattati con tenecteplase e trombectomia ha raggiunto l’indipendenza funzionale a 90 giorni, un risultato superiore al 44,1% osservato nel gruppo sottoposto alla sola trombectomia (rischio relativo non aggiustato, 1,20; IC 95%, 1,01-1,43; P=0,04). Un risultato, questo, che suggerisce un possibile beneficio derivante dall’aggiunta della tenecteplase per via endovenosa.
Per quanto concerne la ricanalizzazione, il 6,1% dei pazienti nel gruppo tenecteplase-trombectomia ha ottenuto una ricanalizzazione spontanea prima dell’intervento, rispetto all’1,1% nel gruppo di controllo. Dopo la trombectomia, la ricanalizzazione è avvenuta con successo nel 91,4% dei casi nel gruppo tenecteplase e nel 94,1% nel gruppo di controllo.
Sul fronte della sicurezza, l’incidenza di emorragia intracranica sintomatica entro 48 ore è stata dell’8,5% nel gruppo tenecteplase-trombectomia e del 6,7% nel gruppo di sola trombectomia. La mortalità a 90 giorni si è attestata al 22,3% e al 19,9% rispettivamente. Sebbene si sia registrato un lieve aumento numerico degli eventi emorragici e della mortalità nel gruppo tenecteplase, queste differenze non hanno raggiunto la significatività statistica per gli esiti di sicurezza.
Il trial ANGEL-TNK, i cui risultati sono stati pubblicati sul JAMA, ha invece esplorato la possibilità di migliorare ulteriormente gli esiti dei pazienti sottoposti a trombectomia attraverso l’uso di tenecteplase intra-arteriosa come terapia aggiuntiva.
Questo studio di fase III, multicentrico, randomizzato e in aperto, con valutazione in cieco degli esiti, è stato condotto in 19 centri in Cina. Sono stati arruolati pazienti con LVO della circolazione anteriore, presentatisi tra 4,5 e 24 ore dall’esordio dei sintomi, e che avevano già ottenuto una ricanalizzazione endovascolare di successo (definita come punteggio eTICI 2b-3). I pazienti sono stati randomizzati a ricevere tenecteplase intra-arteriosa (0,125 mg/kg) o il trattamento medico standard. L’esito primario era un esito eccellente a 90 giorni (mRS 0-1).
Dei 256 pazienti randomizzati, il 99,6% ha completato lo studio. L’esito primario di un punteggio mRS da 0 a 1 a 90 giorni è stato raggiunto dal 40,5% dei pazienti nel gruppo tenecteplase intra-arteriosa (n=51), rispetto al 26,4% nel gruppo di trattamento medico standard (n=34) (rischio relativo, 1,44; IC 95%, 1,06-1,95; P=0,02). Questo risultato, statisticamente significativo, evidenzia un miglioramento negli esiti neurologici.
È importante sottolineare, tuttavia, che nessuno dei sette esiti secondari di efficacia pre-specificati ha mostrato una differenza significativa. Per quanto riguarda la sicurezza, la tenecteplase intra-arteriosa non ha aumentato l’incidenza di emorragia intracranica sintomatica entro 48 ore (5,6% vs 6,2%; rischio relativo, 0,95; IC 95%, 0,36-2,53; P=0,92) né la mortalità a 90 giorni (21,4% vs 21,7%; rischio relativo, 0,76; IC 95%, 0,40-1,43; P=0,78).
Questi due studi portano nuove evidenze sul ruolo di tenecteplase nel panorama terapeutico dell’ictus ischemico acuto. Il trial BRIDGE-TNK fornisce prove a favore del suo impiego endovenoso come “ponte” alla trombectomia, con un potenziale miglioramento dell’indipendenza funzionale. Il trial ANGEL-TNK, pur richiedendo ulteriori conferme, apre nuove prospettive sull’uso intra-arterioso della tenecteplase come terapia aggiuntiva post-trombectomia, con l’obiettivo di ottimizzare la ricanalizzazione distale e, di conseguenza, gli esiti clinici.
Tenecteplase, grazie alle sue caratteristiche farmacocinetiche superiori rispetto all’alteplase (una maggiore emivita, una specificità più elevata per la fibrina e la comodità della somministrazione in bolo singolo), continua a rappresentare un agente trombolitico di grande interesse clinico. La ricerca futura dovrà concentrarsi sulla validazione dei risultati del trial ANGEL-TNK e sull’ottimizzazione delle strategie di combinazione per massimizzare il beneficio per i pazienti colpiti da ictus ischemico acuto.
Bibliografia
1. Qiu Z, Li F, Sang H, et al. Intravenous Tenecteplase before Thrombectomy in Stroke. N Engl J Med. 2025;393:139-150. DOI: 10.1056/NEJMoa2503867.
2. Miao Z, Luo G, Song L, et al. Intra-arterial Tenecteplase for Acute Stroke After Successful Endovascular Therapy: The ANGEL-TNK Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online July 5, 2025. DOI: 10.1001/jama.2025.10800.
