Neuroimaging e analisi del sangue possono essere esami inappropriati, costosi e addirittura dannosi nella valutazione delle crisi convulsive pediatriche nei Pronto Soccorso. Questo è ciò che suggerisce una rassegna pubblicata di recente sul BMJ, che analizza l’uso eccessivo di alcuni test eseguiti su pazienti in età pediatrica che raggiungono il Pronto Soccorso dopo un episodio convulsivo isolato (1).
Le crisi febbrili sono i disordini neurologici più comuni nei bambini in età pediatrica, e non mostrano alcuna evidenza di malattie del sistema nervoso centrale. Le crisi afebbrili, che non sempre sono provocate da una causa identificabile come le infezioni del sistema nervoso centrale o un danno al sistema nervoso, potrebbero invece essere la prima manifestazione di una sindrome epilettica o un evento isolato: “Ci sono oltre sessanta tipi di crisi epilettiche, non solamente la crisi tonico-clonica generalizzata che tutti conosciamo. Dal tipo di evento naturalmente dipende la valutazione e il successivo approccio terapeutico” spiega Giuseppe d’Orsi, direttore della U.O. Neurologia della Fondazione IRCCS Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo (FG).
Partendo dalla rassegna del BMJ, d’Orsi ci ha aiutato a capire quali sono e come vengono applicate le linee guida in Italia per i pazienti in età pediatrica e per gli adulti: “Tra queste due categorie non ci sono delle nette differenze nell’assistenza dopo una crisi epilettica. È importante però tener conto che non c’è una regola generale e la diagnosi, la gestione e la successiva terapia dipendono da quale persona ci troviamo di fronte, dalla sua storia e da quale tipo di crisi si venga a presentare”.
Le linee guida di società scientifiche come l’American Academy of Neurology e ILAE (International league against epilepsy) contengono indicazioni sul comportamento da adottare quando un paziente in età pediatrica viene portato in Pronto Soccorso in seguito a una crisi epilettica. Queste indicazioni prevedono di considerare i livelli dei farmaci anti-crisi e di prendere in considerazione un elettroencefalogramma (EEG) in un bambino con stato epilettico, e vengono ritenute adatte anche per soggetti in età adulta.
“Nel caso di un bambino dai sei mesi ai sei anni con una classica crisi febbrile generalizzata, che di solito non dura più di qualche minuto, è legata alla febbre, non ricorre entro le 24 ore, e per la quale non c’è necessità di fare una terapia anti-crisi, non vanno richiesti esami ematochimici né una tomografia computerizzata (TC) del cranio. Diverso invece se una persona presenta una crisi afebbrile provocata, che colpisce tra il 10% e il 12% della popolazione generale: queste crisi, che chiamiamo epilettiche sintomatiche acute, possono essere legate a cause sistemiche, tossiche o a una lesione cerebrale acuta”.
Il lavoro pubblicato sul BMJ ha preso in considerazione anche l’opinione di pazienti e caregiver, che spesso sono coloro che si occupano del primo soccorso nel caso di crisi pediatriche. I dati ottenuti da uno studio su quasi 6,8 milioni di visite d’urgenza negli Stati Uniti riportano che vengono effettuate circa il doppio di TC ai bambini che vengono portati nei Pronto Soccorso rispetto a quelli visitati nei dipartimenti pediatrici (2).
Secondo gli autori dell’articolo il motivo alla base di queste discrepanze è che non tutti i medici sono a conoscenza delle linee guida. Per d’Orsi è necessario distinguere tra i problemi legati alla formazione dei medici e quelli causati dalla mancanza di informazione verso i pazienti e i caregiver: “I neurologi d’urgenza, che effettuano consulenze al Pronto Soccorso, molto spesso non sono anche epilettologi. Sarebbe auspicabile una campagna di formazione dedicata anche al personale sanitario, così da fornire le conoscenze più aggiornate”.
Come sottolineato da Rebecca Mackay, patient and family adviser per la IWK Emergency Department Quality and Operation Committee, che ha revisionato la rassegna del BMJ, la percezione dei genitori è preziosa e svolge un ruolo importante nell’assistenza dei pazienti giovani. Aggiunge il neurologo: “Nei casi di crisi febbrili semplici, i genitori conducono i figli al Pronto Soccorso e premono per far eseguire esami emato-chimici e TC cranio che non sono necessari. E’ pertanto importante fare delle campagne informative anche per pazienti e familiari per una migliore gestione delle crisi”.
A questo proposito in Italia vengono portate avanti iniziative come quella della Lega italiana contro l’epilessia (LICE), che organizza ormai da anni una serie di campagne riguardanti i corretti comportamenti da osservare durante una crisi epilettica: “Non è necessario chiamare il 112 o andare al Pronto Soccorso se già si conosce che la persona soffre di epilessia e la crisi epilettica si conclude senza complicazioni, diversamente nel caso di mancate informazioni sulla persona o di crisi epilettiche in cluster o di stati epilettici ”.
Nel caso di prime crisi pediatriche associate a un fattore identificabile (non provocate), è utile che i pazienti siano indirizzati a un epilettologo per garantire una diagnosi accurata e una gestione appropriata. Infatti, oggi anche con una crisi epilettica non provocata è possibile fare una diagnosi ed è importante il ruolo dell’epilettologo nella diagnosi e nell’impostazione terapeutica.
Nel caso dei pazienti con ictus cerebrale, ad esempio, il quadro clinico può esordire e presentarsi anche con una crisi epilettica: “Se la crisi compare entro una settimana dall’esordio dell’ictus è una crisi epilettica sintomatica acuta e non necessita di un trattamento anti-crisi prolungato; se invece compare oltre la prima settimana la crisi epilettica è già espressione di un’epilessia perché la possibilità di una sua ricorrenza supera il 60% e, pertanto, vi è la necessità di introdurre una terapia anti-crisi continuativa. Nello stesso tempo, in caso di una prima crisi afebbrile, provocata e non, in età adulta è utile effettuare una TC cranio che potrebbe svelare lesioni potenzialmente suscettibili anche di una terapia chirurgica, come un’emorragia cerebrale o un tumore. Pertanto, in questo caso la TC cranio è importante anche in funzione di un approccio terapeutico adeguato”.
I ricercatori coinvolti nello studio pubblicato sul BMJ sono fiduciosi: nell’articolo viene indicato che nel 2011, in seguito alla pubblicazione delle linee guida della American Academy of Pediatrics (AAP), una riduzione nella frequenza delle richieste di analisi in laboratorio non ha comportato un ritardo nella diagnosi di malattie neurologiche come le meningiti batteriche. Gli autori, in accordo con le linee guida, sottolineano che la maggior parte dei pazienti dovrebbe essere sottoposta a un EEG, che può aiutare a determinare il tipo di crisi, supportare una diagnosi di epilessia e guidare ulteriori scelte diagnostiche e terapeutiche.
Bibliografia
1. Reducing unnecessary investigations in paediatric seizures in the emergency department.
2. Cavallaro SC, Monuteaux MC, Chaudhari PP, Michelson KA. Use of neuroimaging for children with seizure in general and pediatric emergency departments. J Emerg Med 2021; 60:-84.
