Nuove evidenze a favore dell’inizio precoce di una terapia con anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) nel trattamento dell’ictus ischemico associato a fibrillazione atriale. Sono stati presentati al sedicesimo World Stroke Congress (WSC 2024) e simultaneamente pubblicati online su Lancet, i risultati del trial OPTIMAS (1).
Lo studio ha mostrato la non inferiorità dell’inizio di una terapia con DOAC nei primi quattro giorni dopo l’evento rispetto a un suo inizio nei giorni successivi, considerando un endpoint composito di ictus ischemico, sanguinamento intracranico, ictus non classificabile o embolia sistemica a 90 giorni.
Lo studio OPTIMAS si proponeva di fare luce su una zona grigia nell’utilizzo di anticoagulanti nei pazienti con ictus ischemico acuto associato a fibrillazione atriale: il momento ottimale dell’inizio del trattamento. “Da un lato, desideriamo iniziare anticipatamente la terapia per ridurre le recidive precoci di ictus ischemico. D’altro canto, però, si teme che l’avvio precoce dell’anticoagulazione possa causare sanguinamenti intracranici, compresa la trasformazione emorragica dell’ischemia”, ha detto David Werring, neurologo dell’University College London che ha coordinato lo studio, intervistato da Medscape. “Le linee guida su questo tema sono incoerenti e hanno richiesto studi di controllo randomizzati in quest’area”.
Con questa premessa, i ricercatori hanno studiato l’efficacia e la sicurezza di un inizio precoce della terapia con DOAC nei pazienti con ictus ischemico acuto associato a fibrillazione atriale. Nello specifico, OPTIMAS è uno studio di fase IV, multicentrico, a gruppi paralleli, randomizzato e controllato, con un intervento in aperto, una valutazione degli endpoint in cieco e un disegno gerarchico di non inferiorità-superiorità, che ha confrontato l’inizio precoce e ritardato dei DOAC su 3.621 pazienti (il 45% donne) con fibrillazione atriale e ictus ischemico acuto. Lo studio è stato condotto in 100 ospedali del Regno Unito.
L’endpoint primario si è verificato in 59 (3,3%) dei 1.814 partecipanti al gruppo di somministrazione precoce dei DOAC rispetto a 59 (3,3%) dei 1.807 partecipanti al gruppo di inizio ritardato (differenza di rischio aggiustata [RD] 0,000; 95% CI -0,011 a 0,012). Il limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% per la differenza di rischio aggiustata era inferiore al margine di non inferiorità di 2 punti percentuali (p=0,0003). In termini di superiorità, invece, la differenza tra i due gruppi non è risultata statisticamente significativa (p=0,96).
“I nostri risultati non supportano la pratica raccomandata dalle linee guida di ritardare l’inizio del DOAC dopo un ictus ischemico con fibrillazione atriale, indipendentemente dalla sua gravità clinica, dalla riperfusione o da una precedente anticoagulazione” ha commentato Werring, sottolineando anche i benefici logistici che questa scelta porta con sé. “Possiamo iniziare l’anticoagulazione prima che i pazienti vengano dimessi dall’ospedale, garantendo così che il farmaco per la prevenzione secondaria venga sempre prescritto, quando è appropriato. Questo sarà un vantaggio fondamentale nel mondo reale”.
Lo studio OPTIMAS aveva l’obiettivo di creclutare una popolazione rappresentativa di pazienti con ictus acuto e fibrillazione atriale, comprendo anche quelli con ictus grave. Tuttavia, sono stati esclusi i partecipanti con le forme più gravi di trasformazione emorragica (cioè l’emorragia parenchimale di tipo 2), per i quali ancora non è chiaro il momento migliore per iniziare il trattamento. Inoltre, non è chiaro quanti pazienti con questa condizione siano stati inclusi nello studio e quali siano stati per loro gli esiti specifici.
Il chair della sessione del WSC in cui sono stati presentati i risultati del trial OPTIMAS, Craig Anderson, ha commentato lo studio per Medscape e ha messo in guardia i lettori sul fatto che l’inizio precoce dei DOAC potrebbe risultare problematico per i gruppi di persone che presentano un rischio di sanguinamento elevato, tra cui le popolazioni asiatiche, sottolineando che questi studi hanno incluso prevalentemente pazienti bianchi (93,7%), oltre che per le persone anziane o fragili che potrebbero avere un’estesa malattia dei piccoli vasi.
Al congresso è stata inoltre presentata una nuova meta-analisi, nota come CATALYST, che ha incluso tutti gli studi randomizzati ora disponibili sul tema degli ictus ischemici con fibrillazione atriale (TIMING, ELAN, OPTIMAS e START), per un totale di 5.411 pazienti. Questo studio ha mostrato un chiaro beneficio dell’inizio precoce, definito entro 4 giorni dall’ictus, rispetto a quello più tardivo, 5 giorni o più, sul un endpoint primario composito di nuovo ictus ischemico, sanguinamento intracerebrale sintomatico e ictus non classificato a 30 giorni.
Bibliografia
1. Werring DJ, Hakim-Moulay D, Ahmed N et al. Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): a multicentre, blinded-endpoint, phase 4, randomised controlled trial. Lancet. 2024; published online Oct 24.
